Los afiliados al sistema de salud en Colombia tienen derecho a solicitar la devolución de gastos médicos asumidos por fallas en la atención de su EPS, según reiteró la Defensoría del Pueblo. La entidad destacó que esta garantía está respaldada por ley y jurisprudencia constitucional.

Millones de colombianos han tenido que desembolsar dinero de su propio bolsillo para acceder a consultas, medicamentos, exámenes o procedimientos médicos por fallas en la prestación de servicios de sus Entidades Promotoras de Salud (EPS). Ante esta situación, la Defensoría del Pueblo recordó que los usuarios pueden exigir el reembolso de esos gastos, un derecho respaldado tanto por normas nacionales como por fallos de la Corte Constitucional.

Este mecanismo aplica cuando el paciente debe acudir a servicios de salud privados o fuera de la red autorizada debido a la falta de disponibilidad, negaciones injustificadas o demoras indebidas por parte de la EPS. Situaciones como no encontrar especialistas, recibir atención de urgencias en clínicas no afiliadas o enfrentar cobros por tratamientos ya autorizados también dan lugar a la solicitud de devolución.

La base legal de este derecho se encuentra en la Ley 1751 de 2015, que establece que la atención en salud debe ser oportuna, accesible, continua, integral y de calidad. Cuando alguna de estas condiciones no se cumple, el usuario puede reclamar la compensación económica por los costos asumidos. Además, el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994 refuerzan esta obligación, al definir los estándares mínimos de prestación del servicio.

La jurisprudencia de la Corte Constitucional también ha sido clara: en múltiples sentencias, el alto tribunal ha señalado que los pacientes no deben cargar con las consecuencias de las fallas del sistema. La Defensoría destacó que estos fallos han obligado a las EPS a asumir los gastos generados por sus propias deficiencias operativas.

Entre los escenarios más comunes para solicitar el reembolso están: la atención en urgencias fuera de red por falta de cupo, la ausencia de servicios esenciales en la red prestadora, la negación de procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), y los cobros indebidos por medicamentos o tratamientos previamente autorizados.

La entidad advirtió que el gasto de bolsillo en salud ha aumentado significativamente en los últimos años. Según datos citados, pasó del 15,8 % en 2019 al 17,2 % en 2024, alcanzando su nivel más alto en más de una década. En regiones como el Pacífico y zonas rurales, este porcentaje puede superar el 30 %, evidenciando profundas desigualdades en el acceso efectivo a la salud.

Para iniciar el proceso de reclamación, la Defensoría recomienda a los usuarios conservar toda la documentación relacionada: facturas, comprobantes de pago, órdenes médicas, fórmulas, historias clínicas y cualquier evidencia del servicio recibido. Con estos soportes, se debe presentar un derecho de petición formal ante la EPS, la cual tiene la obligación legal de responder en un plazo máximo de 15 días hábiles.

Es importante tener en cuenta que el monto a devolver no siempre será el total pagado, ya que depende del análisis del caso, la cobertura del POS y la justificación de los gastos. Sin embargo, la entidad aseguró que las EPS no pueden negarse a revisar las solicitudes sin un fundamento técnico y legal.

La Defensoría del Pueblo instó a los ciudadanos a ejercer sus derechos sin temor y recordó que, ante respuestas insatisfactorias, pueden acudir a la Superintendencia Nacional de Salud o a la misma Defensoría para interponer quejas.

En un contexto de creciente presión económica sobre los hogares, recuperar gastos médicos innecesarios puede marcar la diferencia en la estabilidad financiera de muchas familias. Exigir el cumplimiento del servicio de salud no es un privilegio, sino un derecho fundamental.